Mama Rise Intake Form Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom *PrénomNomAdresse *Courriel *L'intention pour laquelle tu veux t'inscrire au programme : *Es-tu actuellement enceinte ? Si oui, tu es rendu à quel trimestre ? *PremierDeuxièmeTroisièmeComment te sens-tu enceinte? Ou comment te sens-tu à l'idée d'être enceinte?Comment la grossesse s'est-elle déroulée pour toi jusqu'à présent ? Note les hauts et les bas spécifiques : *As-tu l'impression d'avoir un réseau de soutien solide autour de toi ? (famille, partenaire, amis, professionnels) Explique. *Quels sont les outils et l'aide que tu aimerais obtenir dans le cadre de ta démarche au sein de Mama Rise ? *Es-tu confrontée à l'une des situations suivantes ? Maux de têteMâchoires tenduesAnxiétéDépressionDouleur chroniqueInsomniePalpitation cardiaqueHypertension artérielleAsthmeCrises de paniqueBrouillard cérébralLéthargieProblèmes de circulation sanguineProblèmes digestifsProblèmes hormonauxMaladie mentaleAutre :Prends-tu des médicaments ? Si oui, indique-les ici avec la posologie. DÉCHARGE *Je comprends. Le programme Mama Rise est un programme à base somatique dans lequel le travail sur la respiration est la principale voie utilisée pour aider à soutenir ton processus. Ce processus n'est PAS une thérapie, ne diagnostique ni ne traite aucun déséquilibre physique, mental ou émotionnel. Si tu es suivie par une équipe de thérapeutes ou une équipe médicale, je te conseille de les avertir que tu feras du breathwork (respiration) dans le cadre de ta préparation à l'accouchement et/ou de ta transition vers la maternité.En participant à ce programme, j'assume l'entière responsabilité de mon parcours et j'accepte que : ** Mon équilibre mental-émotionnel est stable et ne nécessite pas de façon critique un traitement clinique et j'affirme être en bonne condition physique.* Si je suis suivie pour une situation physique ou mentale-émotionnelle, j'informerai mon équipe de professionnels que je suis ce programme.* Je préviendrai la responsable du programme si j'ai une condition grave avant de commencer mon parcours.* Je m'engage à 100 % dans ce programme et j'assume la responsabilité de ma pratique et de mon intégration.* Je suis pleinement conscient(e) que les résultats de ce voyage dépendent de ma volonté de faire mon travail.Release *Par la présente, je dégage Freya et ses filiales de toute responsabilité et renonce en mon nom, celui de mes héritiers et de tout représentant personnel à toute cause d'action, réclamation, demande, dommage, coût, dépense et compensation pour des dommages ou des pertes subis par moi-même et/ou des biens qui pourraient être causés par un acte ou un manquement de la part de la facilitatrice, ou qui pourraient survenir de quelque manière que ce soit en relation avec les services reçus de Freya. Je comprends que cette décharge libère Freya de toute responsabilité ou réclamation que moi, mes héritiers ou tout représentant personnel pourrait avoir contre la société en ce qui concerne toute blessure corporelle, maladie, décès, traitement médical ou dommage matériel qui pourrait résulter de, ou en relation avec, tout service reçu de Freya. Cette renonciation et cette décharge de responsabilité s'étendent à l'entreprise ainsi qu'à tous ses propriétaires, partenaires et employés.Soumettre
